SEDOF

Sociedad Española de Optimización de la Farmacoterapia

Caso Práctico 2: Paciente con diarreas periódicas

27 Agosto 2012 13 comentarios

5 de abril de 2011

Paciente varón de 82 años que solicita consulta ante unas diarreas periódicas que sufre cada dos o tres días. Ha acudido sucesivas veces al médico de familia para intentar resolver el problema, y ante la falta de solución, fue referido a un especialista de estómago, que le prescribió loperamida y ranitidina 300 mg sin que se resolviese el problema.

Es diabético, pero últimamente no camina como antes, porque tiene miedo a que aparezca la diarrea. Sabe que su diabetes necesita que haga ejercicio físico. Teme las bajadas de azúcar.

Toma dos vinos en el almuerzo. Alguna cerveza toma los fines de semana.Peso: 76 kg. Altura 1,70 m. No se ha vacunado de la gripe los últimos dos años. Está operado de cataratas. Acude a controles de prevención del pie diabético.

Está diagnosticado de HTA desde 1988. Actualmente toma candesartán 16 (1-0-0), desde septiembre de 2010; torasemida 5 (0-1-0) desde hace años; diltiazem retard 120 mg (1-0-1) desde hace años. Los valores medios de presión arterial son 163/75 mmHg y su corazón late a 50 lpm. Otros datos interesantes: creatinina: 1,43 mg/dl; Urea 55 mg/dl. Está diagnosticado de insuficiencia renal estadio 3B.

También está diagnosticado de diabetes desde 1988. Desde entonces, toma medio comprimido de glibenclamida 5 mg antes del almuerzo. Últimamente no lo está tomando por miedo a las diarreas y las bajadas de azúcar. En marzo de 2010 tenía una hemoglobina glicada de 6,4% y en febrero de 2011 (hace dos meses), 7,0%. Las glucemias medias están en ayunas en 120 mg/dl, antes del amuerzo en 110 mg/dl, dos horas después del amuerzo entre 60-100 mg/dl, y antes de la cena en 85 mg/dl.

Toma además desde hace años AAS 100 (0-0-1), que él relaciona con hematomas, omeprazol 20 mg (1-0-0) en ayunas, sin tener síntomas gástricos, alopurinol 100 mg (0-1-0), del que no se disponen analíticas desde hace dos años.

También utiliza racecadotrilo 100 mg (1-1-1) cuando le sobreviene la diarrea, durante dos días hasta que le desaparece la crisis; para un picor con irritación y dolor pélvico, toma ebastina 20 mg(1-0-0); paracetamol- metocarbamol (1-0-1) y se aplica una espuma de acetato de fluocinolona. Con esto, el picor le desaparece a las dos horas.

Finalmente, para el nerviosisimo que tiene últimamente, como consecuencia de lo que está pasando, toma diazepam 5, un comprimido o dos, según como esté.; también toma finasteride 5 (0-1-0) para la hipertrofia benigna de próstata. El valor del antígeno carcinoembrionario es de 5,5 ng/ ml . Valor de referencia [0-3].

Modificado por última vez en Lunes, 06 Mayo 2013 07:42

13 comentarios

  • Enlace al Comentario Ana Mª Martes, 20 Noviembre 2012 13:34 publicado por Ana Mª

    Coincido con vosotros en lo del omeprazol, añadir pro y prebióticos me parece una medida adecuada. Lo de la dieta es fundamental también. En un paciente con diarreas similares le prescribieron otilonio bromuro 40 mg(1-1-1) y lo dejó sobre la marcha, se puso mucho peor. Estaba harto y de vez en cuando, un fin de semana, suspendía toda la medicación (incluido aas 100, esomeprazol 20, eplerenona 25, atorvastatina 20)salvo mononitrato de isosorbida 20 y bisoprolol 5. Esa diarrea desaparecía el fin de semana.
    No me parecía bien que suspendiera todo el fin de semana. Lllegamos a “un trato; “analizó lo que comía. No se si el análisis le hizo recapacitar o que,o si cambió hábitos, de pronto desaparecieron las diarreas porque empezó a tomar pan por la tarde(un poco)…Hasta la fecha(yo sospechaba de eplerenona,del esomeprazol,de la atorvastatina …sin embargo la dieta…). Se resolvió solo.

  • Enlace al Comentario Kiko Marin Lunes, 19 Noviembre 2012 15:26 publicado por Kiko Marin

    Coincido contigo y es posible que así sea, aunque con sintomas leves si se parecen sin necesidad de fiebre. Pero lo que me planteé con mi intervención es hacer una revisión (reconozco que demasiado sencilla) desde el punto de vista de los medicamentos, y no desde los diagnósticos para lo que no estoy preparado, desde cancer (como apunta Jose), colon irritable o por isquemia de las arterias mesentéricas, entiendo que el especialista habrá barajado estas opciones y muchas mas. Quise poner encima de la mesa lo que puede estar relacionado con la medicación. Podría recogerlo como una inefectividad del tratamiento para la diarrea, para lo que debo plantearme una alternativa, pero también puede ser una RAM de uno de los medicamentos, para lo que las decisiones son diferentes y mas sencillas.
    Es posible que me equivoque, pero también podría acertar y producir toda una cascada de decisiones que influirían mucho sobre la calidad de vida del paciente que además para su solución no se necesita tomar decisiones que comprometan mucho el resto del tratamiento, mas bien lo simplificarían, como retirar omeprazol, dar prebióticos y como mucho vancomicina unos días.
    Tienes razón con la duda del AAS, de momento el médico podría retirarlo, dejarlo momentaneamente, o cambiarlo a clopidogrel si el riesgo de sangrado por AAS es elevado. Como tu dices puede tomarse una decisión temporal.
    Y aún nos queda el resto de medicamentos que no están haciendo lo que deben.
    Este caso me esta aportando mas de lo que inicialmente me sugería, gracias por compartirlo y que podamos enriquecernos.
    PD. Al final las soluciones vendrán de lo mas inesperado, ya estoy deseando que nos cuenten que pasó en realidad.

  • Enlace al Comentario M Luisa Lunes, 19 Noviembre 2012 12:49 publicado por M Luisa

    He leido la nota de FDA y pensé en ello , pero los sintomas de la diarrea producida por C .difficile incluyen deposicion acuosa y fiebre, que nuestro paciente no refiere; por otro lado si quitamos el omeprazol ¿ le quitamos tb el aas?. Podría ser una opción temporal y ver como evoluciona

  • Enlace al Comentario Jose Viernes, 16 Noviembre 2012 20:26 publicado por Jose

    Parece que la diarrea, el picor y dolor abdominal están relacionado con un proceso inflamatorio intestinal, habría que descartar un carcinoma o enfermedad inflamatoria intestinal dado el valor del CEA. El control glucémico debe mejorarse, el nivel de hemoglobina glicosilada induce a pensar en la aparición de neuropatía diabética en breve plazo. La hipertensión no está nada bien controlada, hay que revisar el tratamiento y derivar a la consulta de un nefrólogo. Habría que buscar signos del nivel de progresión de una posible nefropatía diabética (proteinuria). Propongo valorar retirada de omeprazol, paracetamol/metocarbamol y ebastina. El diazepam, aun siendo una dosis baja, debería sustituirse por otro ansiolítico dada su larga vida media en ancianos.

  • Enlace al Comentario Kiko Marin Viernes, 16 Noviembre 2012 15:01 publicado por Kiko Marin

    Si de lo que estamos hablando es de Optimización de la Farmacoterapia, este caso tiene bastante trabajo. De un lado las inefectividades del tto para el control de los FFRR cardiovascular y de otro el Pull de medicamentos “anejos” que se van colgando por uno y otro lado.
    De entrada y dado que la Diarrea es su principal preocupación, me centro en ella. Existe un aviso de la FDA y se recoge en el BOT en las “Precauciones” en el uso de Opeprazol donde cualquier paciente que lo esta utilizando a largo plazo y padezca de una diarrea que no mejora, hay que sospechar de una Diarrea por Clostridiun Difficile (DACD) así que esta podría ser una de las explicaciones.
    Si esto se confirmara, habría que pensar en retirar inicialmente Omeprazol y tras esto es posible que también desaparezcan otros efectos colaterales como el nerviosismo- insomnio y porqué no el picor de la piel (podría ser un R.A. del mismo por no ajustar dosis, aunque habría mas candidatos) de esta forma nos volverían a sobrar otros 6 medicamentos (Ebastina, ranitidina, loperamida, rocecadotrilo, diazepan y espuma de fluocinolona).
    No se, parece demasiado, 7 medicamentos menos. Aún siendo así aún quedaría meterle mano a los FFRRCV aunque ahora con muchos menos medicamentos sería mas sencillo.

Deja un comentario

Asegúrate de llenar la información requerida marcada con (*). No está permitido el Código HTML. Tu dirección de correo NO será publicada.